เลือกช่วงเวลาบริจาคโลหิต

คำนำหน้า

*

ชื่อ - นามสกุล

*

เบอร์โทรศัพท์

*

สถานะ

สังกัด

   

* ข้อมูลที่จำเป็นต้องระบุ
สามารถเลือกเวลาบริจาคโลหิตได้ 1 ช่วงเวลา
จำกัดจำนวนในแต่ละช่วงเวลา หากครบจำนวนแล้วจะไม่สามารถเลือกช่วงเวลานั้นได้
ข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ใช้เพื่อการลงทะเบียนและพิสูจน์ตัวตนเท่านั้น และจะถูกลบทิ้งภายหลังจากจบกิจกรรม